GEZONDHEIDSCHECK EN REGISTRATIFORMULIER

Deze gezondheidscheck en registratieformulier wordt na 14 dagen verwijderd uit ons systeem, wij gaan zorgvuldig om met uw gegevens en deze zullen alleen gebruikt worden als er door de GGD naar gevraagd wordt.

    1. Heeft u de afgelopen 24 uur of op dit moment één of meerdere van de volgende (milde)
    klachten: neusverkoudheid, hoesten, benauwdheid en/of koorts (vanaf 38 graden Celsius)?

    2. Heeft u op dit moment een huisgenoot/gezinslid met koorts en/of benauwdheidsklachten?

    3. Heeft u het coronavirus gehad (vastgesteld met een laboratoriumtest) en is dit in de afgelopen 7 dagen
    vastgesteld?

    4. Heeft u een huisgenoot/gezinslid met het coronavirus (vastgesteld met een laboratoriumtest) en heeft u korter dan 14 dagen geleden contact gehad met deze huisgenoot/gezinslid terwijl hij/zij nog klachten had?

    5. Bent u in thuisisolatie omdat u direct contact heeft gehad met iemand waarbij het coronavirus is vastgesteld?

    Tijdstip van Binnenkomst (verplicht)

    Datum (verplicht)

    Behandeling (verplicht)

    Uw voornaam (verplicht)

    Uw achternaam (verplicht)

    Uw telefoonnummer (verplicht)

    Uw email (verplicht)

    Heeft u dit formulier naar waarheid ingevuld (verplicht)